Dr Guillaume DOSTATNI
02 76 22 87 65
Questionnaire préalable un dépistage des apnées du sommeil.
Toutes ces informations sous couvertes par le secret médical. Seul le médecin aura accès à vos réponses.
Si vous ne pouvez pas répondre à une question, ce n'est pas grave, passez à la suivante.
Votre nom :
Votre prénom :
adresse mail :
Téléphone :
Questions sur votre sommeil :
Est-ce que vous ronflez ? OUI NON
Votre ronflement est-il ?
Légèrement plus bruyant que votre respiration OUI NON
Aussi bruyant que votre voix lorsque vous parlez OUI NON
Plus bruyant que votre voix lorsque vous parlez OUI NON
Très bruyant, on vous entend dans les chambres voisines OUI NON
Votre ronflement a-t-il déjà dérangé quelqu’un d’autre ? OUI NON
Combien de fois ronflez-vous ?
Presque toutes les nuits OUI NON
3 à 4 nuits par semaine OUI NON
1 à 2 nuits par semaine OUI NON
1 à 2 nuits par mois OUI NON
A t-on déjà remarqué que vous cessiez de respirer durant votre sommeil ?
Combien de fois vous arrive-t-il de vous sentir fatigué après votre nuit de sommeil ?
Presque toutes les matins OUI NON
3 à 4 matins par semaine OUI NON
1 à 2 matins par semaine OUI NON
1 à 2 matin par mois OUI NON
Jamais ou presque jamais OUI NON
Vous sentez-vous fatigué, ou peu en forme durant la journée ?
Presque toutes les jours OUI NON
3 à 4 jours par semaine OUI NON
1 à 2 jours par semaine OUI NON
1 à 2 jours par mois OUI NON
Vous arrive-t-il de vous assoupir ou de vous endormir au volant de votre véhicule ?
Si oui, à quelle fréquence cela vous arrive t-il ?
Souffrez-vous d’hypertension artérielle ? OUI NON
Questions sur l'endormissement :
Quelle chance avez-vous de somnoler ou de vous endormir dans l’une des situations suivantes ? de 0 à 4
0 = pas risque de s endormir - 4 = risque très élevé de s endormir
Assis en lisant
Assis en regardant la télévision
Assis inactif dans un lieu public ( cinéma, réunion, ...)
Assis comme passager dans une voiture, ou un transport en commun roulant depuis au moins une heure
Allongé l’après-midi lorsque les circonstances permettent de se reposer
Assis au calme après un repas sans alcool
Assis au cours d’une conversation avec un proche
Dans une voiture arrêtée quelques minutes dans le trafic
Questions sur l'anxiété :
0 = pas du tout - 4 = énormément
Vous sentez-vous d'humeur anxieuse ?
Vous sentez-vous tendu(e) nerveusement ?
Avez-vous des craintes ? ( comme être seul(e) dans un foule, dans un magasin ?)
Avez vous un sommeil de mauvaise qualité ?
Avez-vous des troubles de mémoire ou manque d attention ?
Vous sentez-vous déprimé(e) ?
Avez-vous des tensions musculaires plus importantes que d'habitude ?
Ressentez-vous des fourmillements ? des acouphènes ? des troubles de la vision ?
Ressentez-vous des palpitations ? le coeur qui bat trop fort ? des oppressions dans la poitrine ?
Ressentez-vous une gène pour respirer ? une gène dans la gorge ou la poitrine ?
Ressentez-vous des soucis pour digérer ? ( nausées, vomissements, diarrhées, remontées acides, douleurs dans le ventre )
Ressentez-vous une gène pour uriner ? ou une gène sur le plan des rapports sexuels ?
Avez vous des vertiges ? la bouche sèche ? Etes-vous pâle ?
Questions sur la fatigue :
Je manque d’énergie
Je me sens fatigué(e) sans raison
Tout demande un effort
J’ai envie de m’allonger pour me reposer
Je me sens faible à certains endroits du corps
J’ai du mal à me concentrer
J’ai les bras ou les jambes lourdes
Je me sens fatigué(e), lourd(e), raide
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